施術所　提出書類・様式等

申請時に提出いただく書類となります。下記より必要な書類をダウンロードいただき、申請前に作成ください。

【振込先口座確認書類】は申請者様ご自身でご準備いただきます。金融機関名や口座番号等が記載されている通帳の表紙・見開きページの両方がわかるようにしてください。

【療養費の受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書の写し等、支給対象者であることを確認できる書類】は申請者様ご自身でご準備いただきます。

※本給付金はエネルギー等物価高騰の影響として、光熱費高騰を支援することを想定したものです。

WEB申請で必要な書類

• 誓約書（第2号様式） 書式ダウンロード
• 役員等名簿（第3号様式） 書式ダウンロード
• 振込先口座確認書類（PDF・JPEG・PNGでご用意ください）
• 療養費の受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書の写し等、支給対象者であることを確認できる書類（PDF・JPEG・PNGでご用意ください）

郵送申請で必要な書類

• 誓約書（第2号様式） 書式ダウンロード
• 役員等名簿（第3号様式） 書式ダウンロード
• 交付申請書兼請求書（第1号様式） 書式ダウンロード
• 一覧表（別紙1-1） 書式ダウンロード
• 振込先口座確認書類
• 療養費の受領委任の取扱いの承諾（登録）通知書の写し等、支給対象者であることを確認できる書類

申請方法

本事業は終了しました。