無床診療所（歯科診療所も該当します）／薬局　提出種類・様式等

申請時に提出いただく書類となります。下記より必要な書類をダウンロードいただき、申請前に作成ください。

振込先口座確認書は申請者様ご自身でご準備いただきます。金融機関名や口座番号等が記載されている通帳の表紙・見開きページの両方がわかるようにしてください。

WEB申請で必要な書類

• 誓約書（第2号様式） 書式ダウンロード
• 役員等名簿（第3号様式） 書式ダウンロード
• 振込先口座確認書類（PDF・JPEG・PNGでご用意ください）

郵送申請で必要な書類

• 誓約書（第2号様式） 書式ダウンロード
• 役員等名簿（第3号様式） 書式ダウンロード
• 交付申請書兼請求書（第1-2号様式） 書式ダウンロード
• 一覧表（別紙1-2） 書式ダウンロード
• 振込先口座確認書類

申請方法

原則ホームページからのWEB申請となります。

申請に関する詳しい説明は下記ページをご覧ください。