WEB申請

申請に必要な書類

WEB申請には下記書類が必要となります。事前にご準備いただくと申請がスムーズになります。

提出書類について

ご準備いただく書類についての注意事項となります。事前に必ずご確認ください。

振込先口座確認書類の提出について

振込先口座確認書類の提出について

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確認が必要な情報は以下の通りです。

1. 金融機関名
2. 金融機関コード
3. 支店名
4. 支店番号
5. 口座種別（普通／当座）
6. 口座番号
7. 口座名義（漢字・カナ）

口座名義は漢字・カナ両方の確認が必要なため、必ず表紙・見開きページの両方を添付してください。

申請は、原則「法人口座」にてご対応いただきます。
事業所口座での申請を希望される場合は、別途委任状の提出が必要となりますのでご注意ください。

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第2号様式（誓約書）の記入について

第2号様式（誓約書）の記入について

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記入時の注意事項

1. 日付：記入日付を記載してください
2. 法人所在地：所在地を記載してください。
   ※事業所所在地ではありません
3. 法人名：法人名称を記載してください
4. 代表者職名：代表者「職・名」を記載してください
5. 代表印：「代表印」の押印をお願い致します
   ※会社印の場合、再提出となります

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WEB申請に関する注意事項

• WEB申請はメールアドレスが必要になります。
• 登録に用いたメールアドレス・パスワードを使用し、登録内容を確認したり申請内容を変更できるマイページをご利用いただけます。メールアドレスとパスワードの管理には十分ご注意ください。
• 受信拒否・選択受信設定をされている方は、「chiba-iryoukikan-shien.com」のドメインからメールが受信できるように設定してください。

郵送申請

申請に必要な書類

郵送申請には下記書類が必要となります。施設種別により書式が異なりますのでご注意ください。

書類送付先

書類の準備が終わりましたら、下記宛先に、「簡易書留」「レターパック」等の郵便物の追跡ができる方法で郵送し、控えを保管してください。

• 一覧表（別紙1-1／別紙1-2）は、1つの法人が複数の事業者を申請する際にご利用ください。その場合、交付申請書兼請求書項目1～3は「一覧表記載」とご記入ください。
• 申請書類は返却しませんので、申請内容が確認できるように、郵送する前にコピーをとるなどして控えをお持ちください。

提出書類について

ご準備いただく書類についての注意事項となります。事前に必ずご確認ください。